Medizinrecht

BSG: Keine Kostenerstattung der Krankenkasse bei teurerer Reha

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in letzter Instanz ein durchaus wegweisendes Urteil gesprochen. Es ging um die Frage der Kostenerstattung der Krankenkasse bei einer Reha. Nach Ansicht der Richter in Kassel hat ein Versicherter bei der Wahl einer teuren Vertragseinrichtung für stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen keinen Kostenerstattungsanspruch gegen seine Krankenkasse.

Teurere Reha braucht nicht von Krankenkasse übernehmen zu werden © Africa Studio - Fotolia.com

Teurere Reha braucht nicht von Krankenkasse übernehmen zu werden © Africa Studio – Fotolia.com

Nur günstigere Reha bewilligt

Folgender Sachverhalt lag zugrunde: Aufgrund medizinischer Indikatoren beantragten zwei Patientinnen unabhängig voneinander im Jahr 2008 stationäre Reha-Maßnahmen, die sie seitens der Krankenkasse auch zugesprochen bekamen. Die Einigkeit endete bei der Frage, welche Einrichtung eigentlich die geeignete für die Kur ist. Naturgemäß schickte die Krankenkasse die heutigen Klägerinnen zu einer solchen mit überschaubaren Kosten und bestehendem Versorgungsvertrag.

Das gefiel den Patientinnen nicht, die als Selbstzahlerinnen eine teurere Variante mit bestehendem Versorgungsvertrag wählten und eine volle oder zumindest anteilige Kostenübernahme für diese Reha anstrebten. Die Kosten beliefen sich auf stattliche 2.315,20 Euro.

Keine medizinische Notwendigkeit

Da die Krankenkasse stur blieb und die Ansicht vertrat, dass dafür keine medizinische Notwendigkeit gegeben sei, sah sie sich in der Folge zwei Klagen ausgesetzt. Nachdem die ersten Instanzen für die Anspruchstellerinnen schon erfolglos blieben, traf auch das BSG auf die Revisionen hin keine gegenteilige Entscheidung (Urteil vom 07.05.2013, Az. B1 KR 12/12 R und B1 KR 53/12 R).

Es stellte klar, dass die Krankenkasse eine Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots bestimme.

Leistungsanspruch nur im gesetzlichen Rahmen

Dabei können sehr wohl Wunschvorstellungen der Versicherten eine Rolle spielen. Ein Leistungsanspruch gehe aber nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus.

Wird seitens des Patienten eine teurere Einrichtung ausgewählt, kommt selbst eine teilweise Kostenerstattung nicht in Betracht. Die sog. Mehrkostenbeteiligung ist von Gesetzes wegen nicht vorgesehen. Diese Beurteilung verstößt auch nicht gegen den in Art. 3 Grundgesetz (GG) garantierten Gleichheitssatz. Vielmehr soll die Auslastung der für Naturalleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen gesichert werden.

Christian Solmecke ist Partner der Kanzlei WILDE BEUGER SOLMECKE und inbesondere in den Bereichen des IT-, des Medien- und des Internetrechts tätig. Darüber hinaus ist er Autor zahlreicher juristischer Fachveröffentlichungen in diesen Bereichen.

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RSSKommentare (1)

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  1. Andreas sagt:

    Gut zu wissen, dass man wirklich auf die von der Kasse vorgeschlagenen Einrichtungen eingehen muss. Schade nur, dass es nicht mal eine anteilige Kostenbeteiligung gibt, wenn eine Einrichtung so gar nicht den eigenen Vorstellungen entspricht. Hier besteht mit Sicherheit noch Nachbesserungsbedarf seitens des Gesetzgebers.

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